2026年3月，中国新闻网《民生调查局》陆续接到多地网友反馈，部分药店可直接使用医保卡购买化妆品、保健品乃至日用品。
记者随即走访湖南、河南等地30多家连锁药店，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等多家知名连锁药店。具体违规行为包括：化妆品、保健食品被串换为“药品”结算；以“买药赠药”方式促销处方药；店员熟练规避监控、伪造处方、搭配“串药方案”；部分人员长期协助他人代刷医保卡，已形成固定操作模式。
2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，不得串换药品，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。近年来，各地医保部门也密集警示，严禁将非医保商品串换为药品结算。
医保卡成购物卡，
洗面奶、零食都可刷
“只有急性的药不能刷，我都不会留单子的。”“用你哥益阳的医保卡就行。” 在多家连锁药店，店员公然“指导”参保人违规操作，让本该用于看病购药的医保卡，沦为可随意消费的“购物卡”。
在怀化市萱琪老百姓健康药房，记者选购了汤臣倍健维生素C咀嚼片、完美日记氨基酸洗面奶、薇诺娜防晒霜等保健品与妆字号护肤品。当即询问店员是否可以刷医保卡支付，得到了肯定的答复。
当记者出示北京医保码后，店员摆手告知：“北京的没备案刷不了。”得知记者还有一张益阳的医保卡，店员立即支招冒名代刷医保：“用你哥益阳的医保卡就行。你问你哥要医保码，一分钟之内扫码。”她一边操作电脑，一边催促记者发送医保码截图。
“我再给你写个补气血的处方。”店员轻描淡写地说。她发现结算金额多出四五十元，便劝说记者加购商品：“再凑点啥？像板蓝根、降火的茶、菊花都可以。”
记者随即拿了几盒乐吸吸原味雪梨枇杷膏，核算后金额仍有缺口，店员又劝说：“还差几块钱，再拿盒糖吧。”
实际购买了完美日记氨基酸洗面奶、乐吸吸原味雪梨枇杷膏等妆字号护肤品及零食，医保结算明细中却显示为“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等丙类药品
最终，记者使用借来的“益阳医保卡”刷医保支付了774.8元。事后，记者查询发现，这笔支出被拆成476.8元和298元两笔，根据医保编码反向查询，对应的药品分别是“2盒气血康口服液”和“1盒阿胶黄芪口服液”。
此类违规串换医保结算的场景，在怀化市多地药店接连上演。在当地老百姓怀仁药房（紫东路店），记者购买薇诺娜爽肤水后，店员将产品装入不透明袋子移至后台，转而在监控下扫描一盒多维元素片。面对记者的疑惑，她压低声音解释：“监控下面必须摆药品才能扫。”
在株洲市养天和大药房（田心田红店），店员向记者推荐一款距保质期到期不足两个月的九芝堂（维权）驴胶补血颗粒，并提出打五折促销。
当记者询问临期药品的药效时，店员竟称：“中药不像西药，过期没关系。”记者刷医保卡后发现，结算明细被替换为维生素D滴剂、黄芪、金银花等药品，并非实际购买的九芝堂驴胶补血颗粒。
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在一家养天和大药房购买的临期九芝堂驴胶补血颗粒，结算明细被替换为维生素D滴剂、黄芪、金银花等药品
《药品经营质量管理规范》明确，企业应当对药品的有效期进行跟踪管理，防止近效期药品售出后可能发生的过期使用；销售近效期药品应当向顾客告知有效期。
在河南郑州多家老百姓大药房，医保违规乱象延伸到处方药管理领域。无处方、超量购买均可绕过监管完成医保结算，相关管理规定形同虚设。
非医保商品如何被“洗”成医保药？
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。串换药品、虚假结算、冒名刷卡均属骗保行为。但在记者暗访的多家门店，此类行为屡屡出现。
在湖南衡阳市老百姓健康药房（工学院店），记者购买鱼油时提出刷医保卡。店员直言：“可以给你用别的药品代替，但是不能给你小票。”记者追问是否会用高血压用药等代替，店员解释：“肯定不能拿处方药。做处方药你等着别人来查你。高血压药、心脑血管的药必须开处方才能做。”
在衡阳市老百姓健康药房（天恩店），店员将一盒带“蓝帽子”标识的益生菌串换为心脑康胶囊等药品完成医保刷卡，并安慰记者不会留下异常记录。“只有急性的那些药就不能刷，我都不会留单子的……”她还透露，经常给别人串刷，“性别得对上，男的女的用的药不能混着替，不然系统会查”。
为应对月底盘点、系统限额等问题，药店还通过跨日补单、异地代刷、异店结算等方式继续违规交易。
在湖南邵阳市老百姓大药房水映名城店，记者夜间购买护肤品和零食，店员表示今晚没单子，商品可以先拿走，第二天发医保截图。“到时候我有单子，你就直接微信发码过来扫一下就好了。”
同样在怀化市老百姓怀仁药房公园店，记者选购了保健品、防晒霜和湿巾，店员让记者添加微信，回去把医保码截图发给她，“明天给你‘做单’”。所谓“做单”，就是把非医保商品“换出来，换成药品单子，再从医保卡里扣费”。由于“月底要盘点”，店员承诺“下个月1号统一补录”。第二天，店员便主动联系记者，称有一笔200元的单子，可以先刷防晒霜。
在衡阳市御康堂大药房白金汉宫店，记者同样刷医保购买了一瓶带“蓝帽子”的氨糖钙片。但因该店月底结算，店员打电话给另一家药店代为刷卡。记者最终拿到的是益民大药房的医保结算凭证。
更为隐蔽的，是挂靠医疗机构进行虚假结算。记者在怀化市益丰大药房市民广场店，使用医保卡购买薇诺娜爽肤水，事后查询医保结算记录发现，结算机构并非该益丰大药房，而是“鹤城迎丰正德门诊部”。
业内人士透露，这可能是药店与民营门诊部达成合作，“把药店的非医保消费，挂到门诊部的诊疗、药品收费项目里，用医疗机构的医保额度结算。”
串药背后的平账术：
人为调整进销存数据
卖的是化妆品、保健品，系统却录入医保药品，必然造成账实不符。
记者在暗访时发现，为掩盖痕迹，一些药店已形成一套成熟的“平账”套路。其操作方法主要有两种：一是通过虚报药品损耗、退货或重复使用已核销药品追溯码，人为调整进销存数据，使系统账面与实物库存看似一致；二是自费购买该医保药品的交易不录入医保系统，用这部分真实销售的药品库存与追溯码填补库存缺口。
国家医保局通报的多起案例印证了这些手法：
2024年6月，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题。
同月，某药店“使用同一胶囊的追溯码反复结算300次，而入库仅50盒”。该药店涉嫌重复使用同一药品追溯码反复结算套取医保基金。
2025年7-8月间，参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某通过将其他顾客自费购买的药品不出库，调入医保柜台进行平账，空刷4张家人医保卡套取资金7653.09元。
南京中医药大学药事管理系副主任白庚亮指出，现有监管主要依托大数据筛查与现场飞检，重点核查销量异常高于采购量、高价药品不合理增长等疑点。2025年7月起全面落地的“一物一码”追溯码已能实时预警同一盒药品的重复扫码结算、跨区域倒卖的问题。目前国家医保信息平台已基本覆盖全部定点机构，追溯码具备执法证据效力，监管效能持续提升。
为何屡禁不止？
店员直言高提成驱动
尽管医保监管技术手段已显著提升，为何刷医保卡购买非医保商品的现象仍屡禁不止？
记者在采访中发现，这主要来自于从业者的利益驱动。
近年来，大参林（维权）、老百姓、一心堂等上市连锁药店巨头的门店纷纷突破万家，零售药店迎来了“万店时代”。部分城市每平方公里药店超过10家，百米内即有5家，形成“三步一药店”的密集格局。
2025年，连锁药店的扩张叠加线上分流、成本高企及政策调整等因素，稀释了线下门店客流，导致单店盈利能力下滑。有店员向记者坦言：“药店一个上午进来五个人，就收了一百多块钱。”
营收下滑倒逼药店在利润结构上找出路，而高提成则直接驱动药店店员配合串换。
“保健品单价高、成本低，利润远高于普通药品。店员销售高毛利产品的提成也远高于普药。”一位曾在老百姓大药房、张仲景大药房工作过的员工向记者透露，店员主动推销高价保健品及高毛利中成药（如阿胶黄芪口服液），一是因为销售提成远高于普通药品，二是供应商会单独返利。“对于成组、成盒推荐，比如复方阿胶等品牌保健品，供应商会单独给店员或门店发红包，每卖出一组返利十块、二十块不等。”
衡阳市御康堂大药房白金汉宫店张贴的标语
讽刺的是，部分连锁药店虽张贴着“盗刷医保违法违规”的警示语，但对医保违规的处罚力度似乎还不如会员积分。当记者提议不办会员卡、积分送给店员时，多家老百姓大药房的店员均立刻拒绝，有店员直言：“不可以这样子，到时候我们公司查到积分问题会罚‘死’的。”
专家建议“三管齐下”治理药店骗保
串换药品、以物代药等行为，本质上是通过虚假手段骗取医保基金。
4月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，定点医药机构将被依法处罚的行为其中包括：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为等。
白庚亮分析，连锁药店存在直营连锁、特许加盟等不同的连锁模式，目前药店连锁的主流模式是特许加盟，由加盟门店向总部缴加盟费，总部提供品牌、系统、供应链与管理标准，各门店为独立法人、独立核算、自负盈亏，总部对各门店的约束力有限。以医保刷卡的违规行为为例，各门店资金不走总部账户，进销存系统也可以独立做一套，总部远程稽核很难发现异常。
此外，处方审核往往流于形式。记者在暗访中购买处方药时并未提供任何处方，店员却可直接开出“补气血”处方，还通过虚假身份证号购买复方甘草片。
南京中医药大学药事管理系主任杨勇指出，无论依据《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》《药品经营和使用质量监督管理办法》还是《处方管理办法》，均明确要求零售药店“凭处方销售处方药”，药师负有处方审核职责。
针对上述乱象，杨勇建议：一是监管部门应该加强、优化协同，推进科学监管。医保与药监部门应按照各自职能配置，强化节点性常规跟踪检查与飞行检查，建立企业诚信星级制度。对于因年度违规导致诚信星级较低的企业，在下一年度增加检查频次，并将其诚信等级与经营范围和医保定点资格挂钩。
二是强化企业全程管控。要求药店内部建立基于GSP和医保定点管理要求的规范培训与违规处罚制度，并形成可追溯的记录，确保制度落地可查、可究。
三是建立区域哨点机制。通过引入社会共治路径，发动群众和第三方力量参与监督，提升经营企业的合规水平，形成多方联动的治理格局。
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责任编辑：江钰涵
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